A integridade uterina é fundamental para que a gestação se desenvolva com tranquilidade, porém a fertilidade das mulheres depende também de outras funções, como a ovulação, disponibilização de células reprodutivas armazenadas nos ovários que podem ser fecundadas nas tubas uterinas.
A ovulação é um dos eventos centrais dos ciclos reprodutivos das mulheres, que consomem sistematicamente a reserva ovariana e são orquestrados pela dinâmica dos hormônios sexuais, especialmente o GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) hipotalâmico, as gonadotrofinas hipofisárias FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante), além dos hormônios ovarianos: estrogênio, testosterona e progesterona.
Geralmente, a ovulação acontece por volta de 14 dias após o primeiro da menstruação, quando as gonadotrofinas e o estrogênio atingem seu pico máximo de concentração no sangue e o folículo dominante, que contém uma única célula reprodutiva em seu interior, se rompe.
O óvulo é liberado em direção às tubas para ser fecundado e as células do folículo permanecem nos ovários, formando o corpo lúteo, estrutura responsável pela produção de progesterona.
Ainda que em momentos diferentes do ciclo reprodutivo, o estrogênio e a progesterona produzidos pelos processos que envolvem a ovulação são fundamentais para o preparo uterino, que torna o endométrio receptivo a um possível embrião caso a fecundação aconteça.
A anovulação é uma das principais causas de infertilidade feminina e esse texto busca esclarecer a relação entre as doenças que provocam anovulação e o desenvolvimento de quadros de infertilidade feminina. Aproveite a leitura!
A anovulação é um sintoma frequente em mulheres com infertilidade e pode ser definida como ausência de ovulação na maior parte dos ciclos reprodutivos da mulher. Quando a mulher apresenta apenas alguns ciclos reprodutivos sem ovulação, chamamos esse quadro de oligovulação.
Normalmente provocada por alterações na dinâmica dos hormônios sexuais, na maior parte dos casos de anovulação os folículos ovarianos são convocados para o amadurecimento, porém nenhum consegue atingir o auge desse processo. Esses folículos recrutados tornam-se então atrésicos (regredidos) e permanecem retidos nos ovários.
As causas da anovulação podem estar envolvidas com desequilíbrios na atividade hipofisária e, consequentemente, na liberação das gonadotrofinas FSH e LH, assim como com a presença de massas celulares, especialmente responsivas ao estrogênio, que inibem a ovulação ao modificar o ambiente hormonal dos ovários.
A anovulação interfere também na produção de progesterona, já que sem o rompimento do folículo não há formação do corpo lúteo, cujo principal papel é a produção do hormônio.
Nesse sentido, os quadros de anovulação podem prejudicar a fertilidade das mulheres por afetar a atividade ovariana e a liberação de células reprodutivas para a fecundação, mas também por prejudicar o preparo endometrial, sem o qual a gestação não tem início mesmo que a fecundação aconteça.
Como mencionamos, a anovulação normalmente está associada a desequilíbrios hormonais decorrentes de alterações principalmente na atividade do hipotálamo, da hipófise e dos ovários.
A anovulação pode ser resultado de processos naturais após o parto, impedindo que a mulher ovule durante o puerpério, período em que além da amamentação acontece também a recuperação uterina dos processos da gravidez.
Nesses casos, a anovulação deve-se principalmente ao aumento na secreção de prolactina, que também atua na produção de leite materno.
No entanto, a mulher pode desenvolver quadros de hiperprolactinemia fora do puerpério, quando o quadro é então considerado problemático principalmente por provocar anovulação e infertilidade.
As origens dessa forma anormal de hiperprolactinemia podem ser diversas, inclusive genéticas, e devem ser avaliadas de acordo com as especificidades de cada caso.
A SOP é uma das principais causas de infertilidade por anovulação entre as mulheres em idade reprodutiva, especialmente aquelas que têm casos da doença na família, já que esta síndrome é predisposta geneticamente.
Considerada uma síndrome metabólica, na SOP a mulher pode apresentar alterações na frequência de produção das gonadotrofinas, que se manifesta por um aumento na produção de LH acompanhado do rebaixamento na secreção de FSH com manifestações diversas no corpo, além da função reprodutiva.
Como resultado, as células foliculares produzem uma grande quantidade de testosterona, que, no entanto, não pode ser totalmente convertida em estrogênio, impedindo a formação do pico hormonal que induz a ovulação, provocando o quadro de anovulação.
A anovulação não é o único sintoma da SOP, que pode provocar também o aparecimento de cistos esbranquiçados nos ovários e um quadro maior de hiperandrogenismo devido ao aumento anormal da concentração de testosterona.
Nesses casos, a mulher pode manifestar um processo de virilização, que inclui o aparecimento de pelos em locais tipicamente masculinos, acne, seborreia e sobrepeso, além de aumentar os riscos de hipertensão, diabetes e obesidade.
A endometriose é uma doença estrogênio-dependente, em que massas celulares compostas por tecido semelhante ao endométrio, se desenvolvem em outras estruturas da cavidade pélvica e respondem à atividade estrogênica inflamando-se e aumentando de tamanho.
Os endometriomas são uma forma de endometriose que produz cistos avermelhados nos ovários, cujo processo inflamatório tem capacidade para alterar o ambiente das glândulas sexuais femininas e, com isso, provocar anovulação.
Por ser uma doença estrogênio-dependente, além de se tornarem inflamados, também crescem sob estímulo dos estrogênios, danificando os folículos ainda imaturos e diminuindo a reserva ovariana.
A reserva ovariana é um estoque limitado de células reprodutivas e, por isso, a mulher pode desenvolver um quadro mais grave de infertilidade, nesses casos permanente.
Além da anovulação, a mulher com endometriose ovariana pode apresentar também os sintomas gerais da endometriose, como alterações no ciclo e no fluxo menstrual, dor pélvica e dismenorreia.
A maior parte dos tratamentos para as doenças que provocam anovulação é feita com medicação hormonal, que tem como objetivo equilibrar a dinâmica dos hormônios sexuais, fundamentais para o ciclo reprodutivo.
Embora os endometriomas possam ser retirados por procedimentos cirúrgicos, como a videolaparoscopia, a delicadeza natural dos ovários pode fazer com que a própria cirurgia ofereça risco de danos à reserva ovariana, assim a escolha por essa forma de tratamento deve ser feita com cuidado.
Além disso, como o tratamento hormonal é majoritariamente feito com medicamentos contraceptivos, é desaconselhado para a mulher que está tentando engravidar.
A reprodução assistida pode ser indicada como forma de tratamento para a infertilidade decorrente das doenças que provocam anovulação e a escolha da técnica mais adequada depende do grau de comprometimento dos processos ovulatórios, além da presença de outros fatores de infertilidade, como infertilidade masculina.
Os casos leves de hiperprolactinemia, SOP e endometriose ovariana podem receber indicação para as técnicas de baixa complexidade, como a RSP (relação sexual programada) e a IA (inseminação artificial), que contam com uma etapa inicial de estimulação ovariana menos intensa.
A FIV (fertilização in vitro), técnica de alta complexidade, é indicada principalmente para os casos mais graves por contar com uma estimulação ovariana mais robusta e permitir o atendimento de outras causas de infertilidade associadas ao quadro inicial de anovulação.
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