Algumas doenças são complexas e podem gerar uma série de consequências, como a endometriose, doença multifatorial que pode afetar o cotidiano da mulher de forma significativa.
A endometriose é caracterizada pela presença de implantes do tecido endometrial fora da cavidade uterina. É considerada uma das principais causas de infertilidade feminina.
Os locais mais comuns em que o tecido endometrial ectópico se desenvolve são os ovários, as tubas uterinas e os ligamentos que sustentam o útero, interferindo no processo de fecundação e causando dificuldades para o desenvolvimento da gravidez. Ela também pode acometer a vagina, intestino, paredes da bexiga e ureteres.
A endometriose é classificada de acordo com o local de crescimento, a profundidade e o grau de comprometimento dos órgãos. Apesar de ser reconhecida desde o século XIX – descrita pela primeira vez em 1860 –, sua etiologia ainda permanece desconhecida. No entanto, diversas teorias surgiram para tentar explicar o crescimento do tecido ectópico.
Este texto explica a endometriose, destacando as principais teorias, a classificação, diagnóstico e tratamentos mais indicados para cada caso.
As principais teorias que explicam o crescimento anormal do tecido ectópico:
Teoria da implantação de Sampson: proposta pelo ginecologista americano John Albertson Sampson no início do século XX, é a mais aceita até hoje. Segundo ele, os fragmentos do endométrio, que deveriam ser eliminados pela menstruação após a descamação do tecido, retornam pelas tubas uterinas e implantam em outros locais.
Teoria da metaplasia celômica: a teoria da metaplasia celômica sugere que as células que originaram o endométrio e o tecido germinativo ovariano permanecem no peritônio e são transformadas em tecido ectópico por metaplasia, quando uma célula adulta é transformada em uma de outro tipo celular. O processo é estimulado pela ação de hormônios e por fatores imunológicos. Alguns estudos atuais têm avaliado a teoria, uma vez que ela explica o desenvolvimento do tecido ectópico na cavidade abdominal e em meninas na pré-puberdade.
Ação hormonal: a ação do estrogênio, hormônio responsável pelo espessamento do endométrio a cada ciclo menstrual, também é sugerida como possível causa de endometriose. Da mesma forma que o endométrio, o tecido anormal também reage à ação hormonal, provocando sintomas como sangramento e cólicas severas. Por outro lado, a endometriose tende a retroceder com o avanço da idade, quando níveis de estrogênio são mais baixos.
Influência genética: a influência da genética para a ocorrência de endometriose também tem sido avaliada por diferentes estudos, justificados pela alta incidência da doença em parentes de primeiro grau das mulheres portadoras.
O risco de endometriose é ainda maior para mulheres que menstruaram precocemente, que nunca tiveram filhos, foram mães depois dos 30 anos ou demoraram a entrar na menopausa.
Embora registre percentuais significativos de infertilidade e seja uma doença crônica, os sintomas de endometriose podem ser controlados e a gravidez obtida na maioria dos casos.
A endometriose é classificada de acordo com a localização, quantidade e profundidade das lesões, comprometimento dos órgãos, presença e número de endometriomas ovarianos; e, morfologicamente, em três subtipos.
Os graus da doença são:
Endometriose mínima (estágio I): no estágio 1, os implantes são isolados e sem aderências significativas;
Endometriose leve (estágio II): no estágio 2, os implantes são superficiais, com menos de 5 cm e sem aderências significativas;
Endometriose moderada (estágio III): no estágio 3, há presença de múltiplos implantes, aderências nas tubas uterinas e ovários mais evidentes;
Endometriose grave (estágio IV): no estágio 4, também estão presentes múltiplos implantes, superficiais e profundos, incluindo endometriomas, aderências densas e firmes.
Os três subtipos que classificam a endometriose morfologicamente são:
Endometriose peritoneal superficial: nos estágios I e II de desenvolvimento, na endometriose peritoneal ocorre a formação de pequenas lesões. Elas geralmente são planas, rasas e localizadas apenas no peritônio (membrana que recobre a parede abdominal);
Endometriose ovariana: a presença de um tipo de cisto preenchido por líquido de aspecto achocolatado conhecido como endometrioma ovariano é a principal característica da endometriose ovariana. Eles podem ter diferentes tamanhos e são comuns em mulheres com a doença;
Endometriose infiltrativa profunda: no estágio IV de desenvolvimento, esse tipo de endometriose apresenta lesões mais profundas, que invadiram o peritônio e locais como a região retrocervical (atrás do colo uterino), o septo retovaginal (entre reto e vagina), a vagina, o intestino, as paredes da bexiga e ureteres.
À medida que se desenvolve, a endometriose causa um processo inflamatório e diferentes sintomas. Eles podem se manifestar em maior severidade de acordo com o local de desenvolvimento e profundidade, comprometendo a qualidade de vida das mulheres portadoras.
A quantidade de tecido presente e a rapidez com que o tecido ectópico progride também podem variar muito, assim como a intensidade com que os sintomas se manifestam em mulheres com o mesmo grau da doença. Os mais comuns incluem:
Dismenorreia: a dismenorreia ou cólica menstrual é o principal sintoma manifestado pela endometriose e normalmente é mais severa durante o período menstrual.
Dor pélvica: dor na região pélvica também pode ocorrer durante o ciclo menstrual. Porém, ela se manifesta repentinamente ou de forma intermitente. Pode ser pulsante, aguda e frequentemente piora durante o dia.
Dispareunia: dispareunia ou dor durante as relações sexuais tende a se manifestar nos casos em que o tecido ectópico provocou lesões profundas na vagina e ligamentos uterossacros.
Alterações no hábito urinário: dificuldade para urinar acompanhada de dor, presença de sangue na urina, vontade frequente e urgente de urinar são os sintomas mais observados. Eles se manifestam de acordo com o tamanho das lesões que se desenvolvem na bexiga e a intensidade do problema.
Alterações no hábito intestinal: alterações no hábito intestinal, com distensão abdominal, também podem ocorrer de forma cíclica durante o período menstrual. Elas incluem constipação, sangramento nas fezes, dor, dificuldade de evacuar e dor na região do ânus.
Ainda que os sintomas de endometriose possam comprometer a qualidade de vida das mulheres portadoras, eles podem ser controlados, assim como a fertilidade ser restaurada, ou a gravidez obtida com a utilização de técnicas de reprodução assistida. O diagnóstico precoce aumenta as chances de sucesso do tratamento.
Exames de imagem são realizados para determinar a localização, quantidade e profundidade das lesões, além do comprometimento dos órgãos. Os mais comuns são a ultrassonografia transvaginal ou pélvica, a ressonância magnética (RM) e videolaparoscopia.
O grau de comprometimento dos órgãos reprodutores, como ovários e tubas uterinas, está entre os critérios que contribuem para determinar as chances de gravidez, assim como o tempo de infertilidade e a idade da mulher.
Por outro lado, os resultados diagnósticos é que vão orientar o tratamento mais indicado para cada caso.
O tratamento para endometriose considera o desejo da mulher de engravidar no momento e a intensidade dos sintomas manifestados. Pode ser farmacológico, cirúrgico ou pelas técnicas de reprodução assistida, de acordo com cada caso.
Quando há manifestação de sintomas como dor e sangramento e a paciente não pretende engravidar, são prescritos normalmente contraceptivos, que podem ser orais ou injetáveis, por DIU ou anel, combinados ou somente com progesterona.
A abordagem cirúrgica, por outro lado, prevê a remoção do tecido endometrial ectópico e é indicada quando os sintomas se manifestam de forma mais severa ou nos casos em que a endometriose provocou problemas de fertilidade. Após a remoção, as taxas de gravidez bem-sucedida são significativas.
Quando isso não acontece e se houver infertilidade sem a manifestação de dor, as técnicas de reprodução assistida são o tratamento mais adequado.
As técnicas de baixa complexidade, relação sexual programada (RSP) e inseminação intrauterina (IIU), são indicadas para mulheres com endometriose ainda nos estágios iniciais.
Na RSP, as tubas uterinas devem estar preservadas e os parâmetros seminais dentro da normalidade, pois a fecundação ocorre naturalmente nas tubas. A IIU também possibilita o tratamento quando há alterações leves na morfologia e motilidade dos espermatozoides, mas apresenta taxas de sucesso um pouco maiores que a RSP. Por essa razão tem sido pouco indicada.
A fertilização in vitro (FIV), de maior complexidade, é indicada para a maioria dos casos de infertilidade, inclusive provocada por endometriose. Quando a endometriose é moderada ou grave, se houver presença de endometriomas ovarianos, ou quando os tratamentos anteriores não são bem-sucedidos, a indicação é a de FIV.
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