Fertilização in vitro (FIV)

A FIV (fertilização in vitro) é o tratamento de reprodução assistida indicado para pessoas com problemas de engravidar mais graves. A técnica, que se tornou popularmente conhecida na década de 1970, prevê a fecundação de óvulos por espermatozoides em laboratório, in vitro, aumentando as chances de concepção para quem não consegue obter a gravidez de forma natural.

Embora tenha sido desenvolvida inicialmente para a infertilidade feminina provocada por obstruções nas tubas uterinas, nas últimas décadas a FIV ampliou suas indicações e, atualmente, é considerada o principal tratamento de reprodução assistida, com os índices mais expressivos de sucesso gestacional por ciclo de realização.

Entre as evoluções registradas pela FIV está a incorporação de diversas técnicas complementares. Elas proporcionaram a solução de problemas que podem comprometer o desenvolvimento da gravidez, da mesma forma que tornaram possível evitar a transmissão de distúrbios genéticos para as novas gerações.

Este texto aborda a FIV. Explica o funcionamento do tratamento e os casos em que é indicado, além de destacar as principais técnicas complementares e o objetivo de cada uma.

Como a fertilização in vitro funciona e em quais casos o tratamento é indicado?

O tratamento por FIV é indicado principalmente para mulheres com obstruções nas tubas uterinas, para infertilidade masculina por fatores graves, infertilidade sem causa aparente acima de 35 anos ou quando não houve sucesso nos outros tratamentos. Ela também pode ser indicada para casais homoafetivos e pessoas buscando gestação independente.

Independentemente da causa, a técnica pode ser utilizada por qualquer pessoa com problemas de fertilidade.

O tratamento por FIV é realizado em cinco etapas: estimulação ovariana e indução da ovulação, punção folicular e coleta dos espermatozoides, fecundação, cultivo embrionário e transferência do embrião. Todo o processo é acompanhado por um especialista, do início do tratamento à confirmação da gravidez.

A primeira etapa, estimulação ovariana, é realizada com o propósito de estimular o desenvolvimento de vários folículos (bolsas que armazenam os óvulos), obtendo, dessa forma, mais óvulos maduros para serem posteriormente fecundados. O procedimento utiliza medicamentos específicos que contêm hormônios em doses ajustadas de acordo com a necessidade de cada paciente para aumentar o número de folículos que crescem.

O desenvolvimento dos folículos é acompanhado por ultrassonografias. Realizadas periodicamente, permitem indicar o momento que eles atingiram o tamanho ideal. Outros medicamentos hormonais são então administrados para induzir a maturação final e ovulação.

A ovulação ocorre em cerca de 35 horas, quando é feita a punção folicular, procedimento que prevê coleta dos folículos com o auxílio de uma agulha acoplada a um aparelho de ultrassom. Os óvulos são coletados em laboratório e os melhores são selecionados.

Ao mesmo tempo, o sêmen é coletado por masturbação em recipientes específicos e estéreis. Os espermatozoides com melhor morfologia e motilidade são selecionados pela preparação seminal, uma das técnicas complementares ao tratamento.

Óvulos e espermatozoides selecionados são fecundados em laboratório. A fecundação pode ser realizada por dois métodos: FIV clássica, quando são colocados juntos em uma placa de cultura para que ocorra naturalmente (hoje raramente a FIV clássica é indicada), ou FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), em que cada espermatozoide é injetado diretamente no óvulo.

A FIV com ICSI, da mesma forma que é o método mais indicado quando há problemas de fertilidade masculina causado por fatores graves, tem sido o mais utilizado de modo geral por aumentar as chances de fecundação.

Os embriões formados são posteriormente cultivados por até seis dias em laboratório. A partir da estratégia de transferência escolhida de acordo com o contexto clínico do casal, podem ser transferidos em três estágios de desenvolvimento: D2, D3 ou D5 (blastocisto).

A transferência em blastocisto é a opção mais indicada na maioria dos casos. Nessa etapa, o embrião já apresenta um número maior de células e uma estrutura interna denominada blastocele, provando que ele permaneceu vivo até o momento da implantação e por isso mais bem selecionado, além de apresentar maior sincronização fisiológica com o endométrio.

O cultivo embrionário por mais tempo tornou-se possível a partir dos avanços laboratoriais e dos meios de cultura. Com o embrião em blastocisto, foram desenvolvidas diferentes técnicas, que atualmente compõem o conjunto das que são complementares à FIV. Saiba quais são as técnicas complementares mais indicadas e o objetivo de cada uma:

Teste genético pré-implantacional (PGT): o PGT é uma técnica que utiliza a tecnologia NGS (next generation sequencing) para analisar por diferentes métodos o sequenciamento de milhares de fragmentos de DNA a partir das células embrionárias, possibilitando, assim, a detecção de diferentes doenças genéticas e anormalidades cromossômicas.

O teste é a única forma de evitar com segurança a transmissão de doenças gênicas ou cromossômicas para seus filhos quando esse risco é aumentado, sendo indicado para pessoas com histórico pessoal ou familiar de doenças genéticas ou anormalidades cromossômicas, independentemente de terem ou não problemas de fertilidade.

Congelamento de gametas e embriões: o congelamento de gametas (óvulos e espermatozoides) é uma opção importante para preservação da fertilidade de pacientes com câncer (preservação oncológica), assim como para quem pretende adiar os planos de gravidez (preservação social).

Já o congelamento de embriões possibilita o congelamento de todos os embriões formados em um ciclo de tratamento para serem transferidos apenas no ciclo seguinte. A técnica é conhecida como freeze-all e contribui para minimizar os efeitos provocados pelos medicamentos hormonais na receptividade endometrial, podendo aumentar a taxa de gravidez em cerca de 5%.

O congelamento também viabiliza para casais que conseguiram muitos embriões no tratamento da FIV de fazer uma transferência a fresco (embriões obtidos no ciclo da FIV) e congelar embriões excedentes, possibilitando, em um mesmo tratamento, fazer duas estratégias de tratamento visando a uma maior taxa de gravidez cumulativa (ao fim do uso de todos embriões obtidos).

Além disso, permite a transferência única de embriões, diminuindo a incidência de gestação gemelar, potencialmente perigosa para a mãe e para o feto.

Teste ERA: o teste ERA também é uma técnica que utiliza a tecnologia NGS para analisar os genes relacionados ao estado de receptividade endometrial. Essa técnica ajuda a estimar o momento de maior receptividade uterina para a transferência do embrião, podendo aumentar as chances de implantação e gravidez.

Hatching assistido: o hatching assistido (HA) é um procedimento que prevê a criação de aberturas na zona pelúcida, película já presente no óvulo que envolve também o embrião para ajudar no processo de implantação e impedir que o material de seu interior se disperse pelas tubas uterinas e leve ao abortamento.

Dificuldades para romper a zona pelúcida são comuns a embriões formados com óvulos de mulheres mais velhas ou que passaram pelo processo de congelamento e descongelamento e também estão entre os fatores que podem provocar falhas na implantação.

Doação de gametas e embriões: a doação de gametas e embriões é uma opção importante para pessoas que não podem realizar o tratamento com gametas próprios e para que casais homoafetivos possam concretizar os planos de ter filhos.

Útero de substituição: conhecida popularmente como barriga de aluguel, é indicada para mulheres com problemas uterinos que impedem a gravidez ou que tenham uma contraindicação médica de gestar e para casais homoafetivos masculinos. Prevê a cessão do útero por mulheres de até 4º grau da família, que são inseminadas artificialmente ou recebem embriões para gerar a criança.

Preparo seminal: o preparo seminal proporciona a seleção dos gametas com melhor motilidade e morfologia a partir de diferentes métodos. Os mais comumente utilizados são a lavagem simples, migração ascendente (swin-up) e gradiente descontínuo de densidade, indicados de acordo com critérios como quantidade, morfologia e motilidade dos gametas presentes nas amostras de sêmen coletadas.