A FIV (fertilização in vitro) é a técnica em reprodução assistida mais complexa, abrangente e bem-sucedida entre os tratamentos disponíveis atualmente, sendo indicada para praticamente todos os casos de infertilidade, inclusive em casos de ISCA (infertilidade sem causa aparente).
Além da FIV, a medicina reprodutiva conta também com a RSP (relação sexual programada) e com a IA (inseminação artificial) para atender às mais diversas demandas colocadas pelos quadros de infertilidade.
A ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide) é uma técnica de fecundação realizada no contexto da FIV. Foi desenvolvida na década de 1990 e desde então tem ajudado muitos casais inférteis, principalmente por fatores masculinos graves, a ter filhos.
Essa técnica consiste na injeção de um espermatozoide selecionado diretamente dentro do óvulo coletado, em laboratório, com auxílio de uma microagulha especial. Com a indicação da ICSI, é possível contornar problemas na morfologia e motilidade espermáticas.
A ICSI é também indicada para casos em que essa camada do óvulo é mais espessa que o normal, dificultando a entrada dos espermatozoides.
Atualmente, a ICSI não é considerada uma técnica complementarà FIV. O aumento das taxas de sucesso da FIV com a ICSI é tão relevante que este procedimento tem sido feito de forma rotineira, como parte das etapas originais da FIV tradicional.
Este texto busca mostrar como a ICSI é feita atualmente, suas principais indicações e sua relevância para as taxas de sucesso da FIV.
A injeção intracitoplasmática de espermatozoide, ou simplesmente ICSI, é uma técnica para promover a fecundação, e atualmente é muito utilizada na FIV.
Nela, os espermatozoides selecionados previamente são introduzidos diretamente no citoplasma do óvulo, também coletado e selecionado previamente mediante aspiração (ou punção) folicular.
A ICSI já foi considerada uma técnica complementarà FIV, sendo indicada principalmente para infertilidade por fatores masculinos (especialmente relacionados a anomalias espermáticas) e para casos em que a mulher possa ter óvulos com uma zona pelúcida mais espessa e, por isso, mais difícil de romper.
Hoje, a ICSI é utilizada em praticamente todos os tratamentos de FIV, já que aumenta de forma significativa as taxas de sucesso da técnica.
A ICSI não promove a fusão dos pronúcleos, mas auxilia o espermatozoide a romper as barreiras estabelecidas pelas camadas de revestimento do óvulo, participando assim de forma central da etapa de fecundação na FIV, que é dividida em 5 etapas.
A FIV é realizada em 5 etapas: estimulação ovariana e indução da ovulação, coleta e seleção dos óvulos e espermatozoides, fecundação, cultivo embrionário e a transferência embrionária.
A estimulação ovariana tem início no começo do ciclo menstrual e é feita com a administração de doses diárias de medicamentos com base hormonal. Essa etapa deve ser monitorada por ultrassonografia transvaginal – são feitas cerca de 4 durante essa fase –, que indica o momento ideal de maturação folicular.
Na FIV, a estimulação ovariana tem como objetivo promover o crescimento de 10 a 15 folículos maduros (esse número pode ser maior ou menor, dependendo principalmente da reserva ovariana). Quando os folículos estão com o tamanho ideal, inicia-se a etapa seguinte, a coleta de gametas.
A coleta e seleção dos óvulos e espermatozoides é feita em um curto intervalo de tempo quando os gametas serão utilizados sem congelamento. Quando a FIV é feita com gametas criopreservados, o descongelamento dessas células é feito perto do momento da fecundação.
Enquanto a coleta de óvulos é feita exclusivamente por aspiração folicular, a coleta de espermatozoides pode ser feita por masturbação – na maior parte dos casos – ou por punção testicular, que coleta os gametas masculinos diretamente dos epidídimos (PESA e MESA) ou dos túbulos seminíferos, que ficam nos testículos (TESE e Micro-TESE).
Após a coleta, ambos os gametas são selecionados. O sêmen passa por preparo seminal para que os melhores espermatozoides sejam separados dos que não apresentam bons parâmetros de qualidade, considerando motilidade e morfologia.
A fecundação tem sido feita cada vez mais com o auxílio da ICSI, que introduz o espermatozoide selecionado diretamente no interior do óvulo. A partir daí tem início a etapa de cultivo embrionário, em que o desenvolvimento dos embriões é observado por até 5/6 dias, quando atinge a fase de blastocisto.
Durante o cultivo embrionário é possível realizar o PGT (teste genético pré-implantacional), que busca alterações genéticas nos embriões que possam prejudicar a gestação ou a vida do futuro bebê. O PGT é indicado principalmente para casais que têm histórico de doenças genéticas que podem ser transmitidas a seus filhos ou mulheres com mais de 40 anos.
A transferência embrionária é feita em estado de clivagem (D2 ou D3) ou em blastocisto (D5), de acordo com necessidades especiais de cada caso. O Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece o número máximo de embriões que pode ser transferido de acordo com a idade da mulher que produziu os óvulos. Em casos de doação de óvulos, por exemplo, a idade que determina o número de embriões é a da doadora, não a da mulher que os receberá.
Após a transferência dos embriões espera-se aproximadamente 14 dias para realizar o teste de gravidez. Nesse período, o embrião pode implantar no endométrio, dando início a gestação.
A ICSI é realizada na etapa de fecundação da FIV. Após a coleta e seleção dos gametas, óvulos e espermatozoides são colocados em placas de cultivo contendo meio de cultura. Para sua realização, o embriologista utiliza micromanipulador de gametas, seleciona o melhor espermatozoide, captura-o com uma agulha extremamente fina e injeta-o diretamente dento do óvulo, aumentando assim a chance de ocorrer a fecundação.
A fecundação em si é o encontro entre óvulo e espermatozoide, mas para se obter um embrião é necessário ocorrer fusão dos pronúcleos feminino e masculino. A criação da célula primordial (zigoto) acontece somente após a fusão completa dos pronúcleos de ambos os gametas, quando acontece a união dos materiais genéticos vindos dos futuros pai e mãe.
A ICSI aumentou consideravelmente as taxas de sucesso da FIV, que atualmente são de 20% a 40% por ciclo, dependendo principalmente da idade da mulher, e até 70% depois de 3 ciclos de tratamento.
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