Anovulação é o nome dado à ausência de ovulação nas mulheres, e é um dos sintomas mais recorrentes nas doenças relacionadas à infertilidade feminina. Nem toda infertilidade, porém, é resultado de anovulação. A infertilidade feminina não é uma doença em si, mas sim um sintoma ou uma consequência de outras doenças ou condições.
Doenças como a endometriose ovariana (endometriomas) e a SOP (síndrome dos ovários policísticos), ambas relacionadas a desequilíbrios na secreção e regulação dos hormônios sexuais, têm a anovulação como causa comum para os quadros de infertilidade decorrentes dessas doenças, além dos sintomas específicos.
A SOP afeta cerca de 16% das mulheres em idade fértil e provoca infertilidade temporária ou permanente em 75% dessas mulheres.
Os tratamentos disponíveis variam de acordo com a gravidade e cronicidade da doença, e também com o desejo ou não que a mulher com SOP tem de engravidar a curto prazo. Nesse sentido, a reprodução assistida é também uma possibilidade, especialmente nos casos em que a infertilidade causada pela SOP é muito severa ou irreversível.
Este texto aborda a infertilidade e seus tratamentos na SOP. Nos acompanhe nessa leitura e entenda melhor quais são as possibilidades para quem quer engravidar.
A SOP é uma síndrome, ou seja, um conjunto de sinais e sintomas que definem um estado clínico, mas que podem ser observados também em outras doenças diferentes e, principalmente, cujas causas não podem ser perfeitamente delimitadas.
Na SOP, esses sinais e sintomas apontam para alterações metabólicas envolvidas no aumento da testosterona circulante em mulheres e todas as suas consequências.
Três hormônios são chamados sexuais, no corpo humano: a testosterona, os estrogênios e a progesterona, e sua síntese pode acontecer nas gônadas (testículos e ovários), na placenta (atuando na diferenciação sexual embrionária e fetal) e nas glândulas adrenais, localizadas próximas aos rins.
Apesar de ser conhecido como um hormônio tipicamente masculino, a testosterona também é produzida no corpo das mulheres, mas em concentrações muitíssimo menores. Sua produção é feita pelas células da teca (uma região dos folículos ovarianos) e sob estímulo dos picos de LH (hormônio luteinizante).
O pico de FSH (hormônio folículo estimulante), por sua vez, converte a testosterona ativa em estrogênios. Isso faz com que os picos de LH, FSH e estrogênio aconteçam simultaneamente, disparando a ovulação.
O corpo lúteo, formado a partir da cápsula do folículo roto após a ovulação, passa a produzir progesterona, que atua tanto na proliferação do tecido endometrial, como na inibição da secreção de GnRH pelo eixo hipotálamo-hipofisário.
Como GnRH é o indutor da produção de LH e FSH, enquanto há progesterona circulando, a produção desses permanece inibida.
Na SOP, os picos simultâneos de LH, FSH e estrogênios não acontecem: o LH é produzido em quantidades maiores que as fisiológicas, enquanto a secreção do FSH apresenta um rebaixamento que chega a impedir a formação de um pico de concentração desse hormônio.
Isso faz com que as células da teca produzam mais testosterona que o normal (pela ação do LH) e essa testosterona não seja metabolizada em estrogênios (pela diminuição do FSH), permanecendo circulante em concentrações maiores.
A ovulação é o mecanismo pelo qual os folículos ovarianos são recrutados para o amadurecimento, sendo que apenas um conclui esse processo e libera, para as tubas uterinas, o ovócito contido em seu interior.
Esse processo é disparado pelo pico de FSH e mantido pela ação dos estrogênios – que são produzidos também a partir da ação metabólica do FSH, porém sobre a testosterona.
Na SOP, a infertilidade é causada por um tipo de anovulação, em que a secreção de FSH diminuída e a de LH aumentada fazem com que os folículos sejam aptos a serem recrutados, mas não finalizam seu amadurecimento, pela falta do FSH e do pico do estrogênio.
Esses folículos permanecem nos ovários, em forma de cistos, mantendo essa alteração hormonal e impossibilitando a ovulação.
A mulher com SOP que deseja engravidar deve se submeter à tratamentos que promovam a ovulação, revertendo a infertilidade.
É importante lembrar que esses tratamentos não dão conta de sanar as questões levantadas pelos demais sintomas da SOP, especialmente dos derivados do hiperandrogenismo, causado pelo aumento da testosterona.
O tratamento geral para esses casos são as terapias hormonais para estimulação ovariana, em que a mulher recebe doses, injetáveis ou orais, de alguns hormônios que visam regular a secreção dos hormônios sexuais, que está desequilibrada.
A estimulação ovariana é a peça chave de duas técnicas de reprodução assistida, a RSP (Relação sexual programada), de baixa complexidade, e a FIV (fertilização in vitro), de alta complexidade. Na RSP, a mulher se submete à estimulação ovariana e ao monitoramento do processo de ovulação.
O ultrassom transvaginal é capaz de identificar o momento mais preciso da ovulação, indicando os melhores dias para manter relações sexuais com mais chance de resultar em gravidez. Nessa técnica a fecundação acontece in vivo, dentro do corpo da mãe e é indicada principalmente para casais em que a infertilidade seja devida somente à SOP, sem a participação de nenhum fator masculino ou tubário.
Na FIV, a fecundação acontece fora do corpo da mãe e os embriões são transferidos para o útero materno, após o cultivo embrionário.
Nessa técnica, a mulher também se submete à estimulação hormonal ovariana, porém o monitoramento indica o momento exato para a coleta dos óvulos, feita por punção, diretamente nos ovários.
A FIV também pode ser útil, especialmente nos casos em que, além da SOP, a mulher também apresenta outras alterações que dificultam ainda mais a gestação e quando há infertilidade conjugal, devido a problemas masculinos associados.
As mulheres portadoras de SOP que não têm planos de engravidar a curto prazo costumam buscar tratamento médico em função dos sintomas ligados ao hiperandrogenismo e à irregularidade do ciclo menstrual.
Os principais sintomas do hiperandrogenismo que acomete as mulheres com SOP são o hirsutismo (crescimento de pelos faciais e corporais em volume e locais atípicos), a alopecia (queda acentuada de cabelos, especialmente no topo da cabeça), a acne e a obesidade.
Esses sintomas incidem, além da saúde do corpo físico, na saúde mental dessas mulheres, pelo seu potencial em causar constrangimentos sociais.
Nesses casos, o tratamento principal é medicamentoso, feito com a administração de contraceptivos orais combinados. Isso porque os contraceptivos regulam o ciclo menstrual relativamente rápido, porém seus efeitos sobre o hiperandrogenismo podem ser mais lentos. Por isso, recomenda-se que a mulher faça tratamentos paliativos que combatam as manifestações visíveis do hiperandrogenismo.
Tratamentos para pele e cabelos podem ser indicados nos casos de acne mais severa e alopecia, bem como procedimentos de retirada manual dos pelos faciais e corporais, nos casos de hirsutismo.
A obesidade deve ser tratada com regulação da dieta e prática de atividade física.
Pode-se também usar medicamento para ajudar na resistência insulínica comum nessas pacientes, e até medicamentos para que regulem apetite e/ou ativem o metabolismo, desde que acompanhadas do seu médico endocrinologista
Em raros casos pode se fazer procedimento cirúrgico como drilling (eletrocoagulação da camada externa do ovário) por videolaparoscopia ou fertiloscopia. Como esse procedimento pode causar uma redução, às vezes severa na reserva ovariana, não seria uma das melhores opções de tratamento em mulheres que ainda desejam ter filhos.
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