A fertilidade dos homens depende principalmente de dois aspectos: a ausência de obstruções no trajeto da ejaculação e da integridade de todos os componentes do sêmen.
O líquido ejaculado ou sêmen é formado pelos espermatozoides e os líquidos produzidos pelas glândulas anexas. Após sua formação, essas células são encaminhadas para os epidídimos, onde adquirem motilidade – com o desenvolvimento da cauda – e seguem para o encontro com os líquidos seminais.
As glândulas anexas abrem-se nos ductos deferentes, que também recebem os espermatozoides, dos epidídimos, formando o sêmen que será ejaculado.
Nesse sentido, a azoospermia – ausência de espermatozoides no ejaculado – é considerada uma das condições mais graves de infertilidade masculina.
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Por definição, a azoospermia, independentemente de suas causas, é diagnosticada quando a concentração de espermatozoides no sêmen não atinge os níveis mínimos, sendo por isso considerado um sêmen sem espermatozoides.
Os motivos pelos quais isso acontece, no entanto, podem ter diferentes naturezas – que reverberam também no grau de infertilidade masculina e nas possibilidades ou não de reversão deste quadro.
Na azoospermia obstrutiva, a ausência de espermatozoides no sêmen deve-se a eventuais bloqueios e obstruções em uma ou mais partes do trajeto percorrido na ejaculação, desde seu início, com a espermatogênese.
Isso significa que, nestes casos, pode não haver qualquer problema na produção de espermatozoides, que apenas não alcançam os ductos deferentes para compor o sêmen em função das obstruções.
Essa forma de azoospermia pode ser provocada pela contaminação com DSTs (doenças sexualmente transmissíveis), como a clamídia – que pode deixar cicatrizes nos epidídimos, mesmo após o tratamento antibiótico e a erradicação dos microrganismos envolvidos na infecção.
Mesmo nos casos em que a infecção – e o processo inflamatório decorrente dela – não atinge o cordão espermático, a uretrite masculina também pode afetar a presença de espermatozoides no sêmen – embora nesses casos seja mais comum que o sêmen apresente uma grande concentração de espermatozoides mortos do que um diagnóstico clássico de azoospermia.
A vasectomia – cirurgia de esterilização voluntária masculina – é também uma forma de criar um quadro de azoospermia obstrutiva, ainda que artificial, com a interrupção dos epidídimos, impedindo que os espermatozoides se unam aos líquidos glandulares.
Quando, após o espermograma e a constatação da azoospermia, não são identificados quaisquer obstruções no trajeto do sêmen, a suspeita de azoospermia não obstrutiva deve ser considerada.
Nestes casos, é comum que existam problemas na própria espermatogênese, de origem genética ou adquirida, que prejudicam a formação das células reprodutivas masculinas, resultando na sua ausência no líquido ejaculado.
A varicocele é uma das condições mais frequentes nos diagnósticos de azoospermia não obstrutiva: os defeitos valvulares que originam as veias varicosas da varicocele aumentam a temperatura interna da bolsa escrotal, que normalmente é mantida abaixo da temperatura média corporal para que a espermatogênese aconteça.
Como a varicocele é uma doença progressiva, o comprometimento testicular pode variar de acordo com a rapidez em que se busca tratamento.
É importante lembrar que, na azoospermia, a ausência de espermatozoides no ejaculado não somente impede a fecundação por vias naturais, mas também restringe o tratamento com a reprodução assistida, já que as técnicas de baixa complexidade – IA (inseminação artificial) e RSP (relação sexual programada) não podem ser indicadas para todos os casos.
A FIV (fertilização in vitro), considerada uma técnica de alta complexidade, é a única técnica em que é possível realizar formas diversas de coleta e seleção dos espermatozoides – o que a torna o conjunto de procedimentos mais indicado para a maior parte dos casos de infertilidade masculina por azoospermia.
Embora em alguns casos a IA possa ser uma técnica indicada para infertilidade por alterações seminais, o preparo seminal possível nesta técnica e na FIV pode ser insuficiente, principalmente porque utiliza amostras de sêmen obtido por masturbação – e nos quadros de azoospermia só é possível obter espermatozoides por recuperação espermática.
A FIV oferece ainda mais vantagens para os casos de infertilidade por azoospermia, como o PGT (teste genético pré-implantacional) – indicado para os casos de azoospermia genética, já que rastreia os embriões evitando a transmissão hereditária da infertilidade – e a fecundação por ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide) – que melhora as chances de sucesso da fecundação na FIV.
Além da presença ou ausência de obstruções no trajeto ejaculatório, as azoospermias obstrutiva e não obstrutiva apresentam outra grande diferença: enquanto na primeira é comum que a produção de espermatozoides esteja íntegra, na segunda esta chance é relevantemente menor.
Essa diferença é determinante na escolha pelas diversas formas de recuperação espermática disponíveis, que possibilitam a coleta de células reprodutivas masculinas diretamente dos testículos (TESE e Micro-TESE) e cordão espermático (PESA e MESA).
Nas técnicas complementares PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration) e MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration), indicadas para azoospermia obstrutiva, os espermatozoides são coletados diretamente dos epidídimos, antes das obstruções.
Na PESA essa coleta é menos invasiva, realizada pela inserção de uma agulha específica através da bolsa escrotal, até os epidídimos, para aspiração dos espermatozoides, com anestesia local.
A MESA, técnica mais complexa, invasiva, os testículos são expostos e o epidídimo é analisado por um microscópio cirúrgico, que ajuda na busca por espermatozoides, nos casos mais severos.
Para azoospermia não obstrutiva, as técnicas indicadas são a TESE (testicular sperm extraction) e a micro-TESE (microsurgical testicular sperm extraction), que buscam espermatozoides diretamente nos túbulos seminíferos, onde a espermatogênese acontece.
Ambas são procedimentos cirúrgicos abertos, em que uma biópsia do tecido testicular é realizada para obtenção dos espermatozoides. A diferença entre essas técnicas é também a utilização do microscópio cirúrgico, presente na micro-TESE.
A FIV com doação de sêmen também é uma possibilidade para que o casal com infertilidade conjugal por azoospermia possa engravidar, indicada normalmente após tentativas anteriores que não resultaram em gestação.
Nestes casos, os procedimentos são idênticos aos da FIV tradicional, com a diferença de que sêmen utilizado deve ser descongelado antes da fecundação. É importante lembrar que na FIV com doação de sêmen as identidades do doador e do casal é mantida em absoluto sigilo.
Entenda melhor outros aspectos da azoospermia tocando neste link.
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